腎病綜合征

(別名腎病綜合癥)

腎病綜合征在中醫學中多屬“水腫”、“虛癆”、“腰痛”等范疇。認為水腫、蛋白尿等癥為水精輸布失調之故,而肺、脾、腎是水精輸布過程中的主要臟器,其標在肺,其制在脾,其本在腎。肺主氣,為水之上源,故有通調水道,散布精微的功能,如外邪侵襲,風水相搏,肺氣壅滯,失去宣肅功能,則可導致水腫;脾為生化之源,主運化水谷,轉輸精微,上歸于肺,利水生合,若脾不健運,水谷不歸正化,水濕內停,泛濫肌膚;腎為水臟,司開合主二便,如腎氣不足,則開合不利,水液代謝障礙,便可出現小便異常和水腫。若脾氣下陷,腎氣不周,升運封藏失職,則水谷精微隨尿外泄。水腫消退后,尚可見脾腎陽虛,陰陽兩虛,陰虛陽亢等證。若水病及血,久病入絡,則又可見瘀血阻滯之證。

腎病綜合征是以大量蛋白尿、嚴重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥為臨床特征。它包括原發性腎病、類腎病型慢性腎炎及各種繼發性腎臟病。

病因

腎病綜合征是由多種原因作用于機體,導致肺、脾、腎三臟功能失調。山東淄博古方中醫疑難病研究所認為脾虛則運化無權,難以攝取精微和輸布水液;腎虛則開闔失常,不能固攝精氣和排泄濕濁。脾不升清降濁,漸致水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。

【外邪侵襲】

勞汗當風或水濕浸漬或病毒內歸,致使臟腑失和,氣血不調,脾失健運,腎失封藏、主水的正常功能,日久水濕諸邪內盛,正氣愈虛,可形成本病。 

【濕熱內蘊】

病邪久留,郁而化熱,繼而耗傷肝腎之陰。肝主疏泄和藏血,肝氣郁結也可導致血瘀水停。

【脾氣虛弱】

脾氣素虛或飲食失調損傷脾胃,導致精微不生,水濕不運,濕邪停聚,發為本病。    

【腎氣不足】

素體腎氣不足或房室不節,或產育過多,腎氣受損,腎失開闔,不能化氣行水,水濕內停,形成水腫。脾失腎陽之助則不運,肺之通調無權,則水不降,從而更加重水腫。 本病的實質是正虛邪實,正虛主要是脾腎陽虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛;邪實主要有水濕、濕熱、血瘀等外邪及病理產物。

現代西醫認為腎病綜合癥病因多與免疫有關,部分為遺傳因子、機械因子等非免疫因子。原發性腎病綜合癥見于類脂性腎病、膜性腎小球腎病、局灶性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎、先天性腎病綜合癥,腎移植排異反應等;繼發性者包括各種感染和中毒、過敏反應、腫瘤、糖尿病、漿細胞病、充血性心力衰竭、腎靜脈血栓形成,先兆子癇等。

癥狀

腎病綜合征的相關癥狀有

腎病綜合征最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥、(高度)水腫和高脂血癥,即所謂的“三高一低”,及其他代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群。

1、大量蛋白尿

大量蛋白尿是腎病綜合征患者最主要的臨床表現,也是腎病綜合征的最基本的病理生理機制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情況下,腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障,致使原尿中蛋白含量增多,當遠超過近曲小管回吸收量時,形成大量蛋白尿。在此基礎上,凡增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素(如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

2、低蛋白血癥

血漿白蛋白降至<30g/L。腎病綜合征時大量白蛋白從尿中丟失,促進白蛋白肝臟代償性合成和腎小管分解的增加。當肝臟白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時,則出現低白蛋白血癥。此外,腎病綜合征患者因胃腸道黏膜水腫導致飲食減退、蛋白質攝入不足、吸收不良或丟失,也是加重低白蛋白血癥的原因。
除血漿白蛋白減少外,血漿的某些免疫球蛋白(如IgG)和補體成分、抗凝及纖溶因子、金屬結合蛋白及內分泌素結合蛋白也可減少,尤其是大量蛋白尿,腎小球病理損傷嚴重和非選擇性蛋白尿時更為顯著。患者易產生感染、高凝、微量元素缺乏、內分泌紊亂和免疫功能低下等并發癥。

3、水腫

腎病綜合征時低白蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降,使水分從血管腔內進入組織間隙,是造成腎病綜合征水腫的基本原因。近年的研究表明,約50%患者血容量正常或增加,血漿腎素水平正常或下降,提示某些原發于腎內鈉、水潴留因素在腎病綜合征水腫發生機制中起一定作用。

4、高脂血癥

腎病綜合征合并高脂血癥的原因目前尚未完全闡明。高膽固醇和(或)高甘油三酯血癥,血清中LDL、VLDL和脂蛋白(α)濃度增加,常與低蛋白血癥并存。高膽固醇血癥主要是由于肝臟合成脂蛋白增加,但是在周圍循環中分解減少也起部分作用。高甘油三酯血癥則主要是由于分解代謝障礙所致,肝臟合成增加為次要因素。

檢查

懷疑患了腎病綜合征時,為明確診斷,應該做的檢查為:

1、尿常規檢查 通過尿蛋白定性,尿沉渣鏡檢,可以初步判斷是否有腎小球病變存在。

2、24小時尿蛋白定量 24小時尿蛋白定量超過3.5克是診斷的必備條件。

3、血漿蛋白測定 血漿白蛋白低于3克/分升,是診斷的必備條件。

4、血脂測定 腎病綜合征患者常有脂質代謝紊亂,血脂升高。

為了解腎病綜合征時腎功能是否受損或受損程度,進一步明確診斷、鑒別診斷,指導、制定治療方案,估計預后,可視具體情況做如下檢查:

1、腎功能檢查 常做的項目為尿素氮、肌酐,用來了解腎功能是否受損及其程度。

2、電解質及二氧化碳結合力測定 用來了解是否有電解質紊亂及酸堿平衡失調,以便及時糾正。

3、血液流變學檢查 這種病患者的血液經常處于高凝狀態,血液黏稠度增加,此項檢查有助于對該情況的了解。

可根據需要選用項目 血清補體、血清免疫球蛋白、選擇性蛋白尿指數、尿蛋白聚丙烯胺凝膠電泳、尿C3、尿纖維蛋白降解產物、尿酶、血清抗腎抗體及腎穿刺活組織檢查等。

鑒別診斷

【診斷】

1、腎病綜合征診斷標準是:

(1)尿蛋白大于3.5g/d;

(2)血漿白蛋白低于30g/L;

(3)水腫;

(4)高脂血癥。其中(1)(2)兩項為診斷所必需。

2、腎病綜合征診斷應包括三個方面:

(1)確診腎病綜合征。

(2)確認病因:首先排除繼發性和遺傳性疾病,才能確診為原發性NS;最好進行腎活檢,做出病理診斷。

(3)判斷有無并發癥。

【鑒別診斷】

1、過敏性紫癜腎炎

好發于青少年,有典型皮膚紫癜,常于四肢遠端對稱分布,多于出皮疹后1~4周出現血尿和(或)蛋白尿。

2、系統性紅斑狼瘡性腎炎

好發于中年女性及青少年,免疫學檢查可見多種自身抗體,以及多系統的損傷,可明確診斷。

3、乙型肝炎病毒相關性腎炎

多見于兒童及青少年,臨床主要表現為蛋白尿或腎病綜合征,常見病理類型為膜性腎病。診斷依據:①血清HBV抗原陽性;②患腎小球腎炎,并且排除繼發性腎小球腎炎;③腎活檢切片找到HBV抗原。

4、糖尿病腎病

好發于中老年,常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發現尿微量白蛋白排出增加,以后逐漸發展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。

5、腎淀粉樣變性病

好發于中老年,腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經;繼發性淀粉樣變性常繼發于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病,主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時體積增大,常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。

6、骨髓瘤性腎病

好發于中老年,男性多見,患者可有多發性骨髓瘤的特征性臨床表現,如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性,骨髓象顯示漿細胞異常增生(占有核細胞的15%以上),并伴有質的改變。多發性骨髓瘤累及腎小球時可出現腎病綜合征。上述骨髓瘤特征性表現有利于鑒別診斷。

并發癥

腎病綜合征的并發癥是影響患者長期預后的重要因素,應積極防治。

1、感染

通常在激素治療時無需應用抗生素預防感染,否則不但達不到預防目的,反而可能誘發真菌二重感染。一旦發現感染,應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療,有明確感染灶者應盡快去除。嚴重感染難控制時應考慮減少或停用激素,但需視患者具體情況決定。

2、血栓及栓塞并發癥

一般認為,當血漿白蛋白低于20g/L(特發性膜性腎病低于25g/L)時抗凝治療可給予肝素鈉(也可選用低分子肝素)皮下注射或口服華法林。抗凝同時可輔以抗血小板藥,如雙嘧達莫或阿司匹林口服。對已發生血栓、栓塞者應盡早(6小時內效果最佳,但3天內仍可望有效)給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓,同時配合抗凝治療,抗凝藥一般應持續應用半年以上。抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。

3、急性腎衰竭

腎病綜合征并發急性腎衰竭如處理不當可危及生命,若及時給予正確處理,大多數患者可望恢復。

4、蛋白質及脂肪代謝紊亂

在腎病綜合征緩解前常難以完全糾正代謝紊亂,但應調整飲食中蛋白和脂肪的量和結構,力爭將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前,不少藥物可用于治療蛋白質及脂肪代謝紊亂。如:ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白;有研究提示,中藥黃芪可促進肝臟白蛋白合成,并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑,如洛伐他汀等他汀類藥物;或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類,如非諾貝特等。腎病綜合征緩解后高脂血癥可自然緩解,則無需繼續藥物治療。

分型

根據腎病綜合征的臨床表現和發病原因,山東淄博古方中醫疑難病研究所對于本病其具體分型如下:

1、脾虛濕困 肢體浮腫不甚,面色萎黃,食欲不振,惡心欲吐,倦怠乏力,腹部脹滿,小便不利,大便溏薄。舌質淡胖,苔薄白,脈緩弱或細弱。

2、脾腎陽虛 水腫明顯,可伴胸腹水,面色眺白,形寒肢冷,神疲納少,尿少便溏。舌質淡胖,邊有齒印,苔薄白或白膩,脈沉細無力。

3、濕熱蘊結 遍身水腫,口苦口膩,心煩失眠,胸腹痞悶,大便秘結:小便短赤,或見咽喉腫痛,皮膚瘡瘍等化膿性感染。舌質紅,苔黃膩,脈弦滑或弦數。

4、肝腎陰虛 面部及下肢浮腫,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,面色潮紅,咽干口燥,心煩少寐,盜汗目澀,手足心熱,溲黃便干。舌紅少苔,脈弦細數。

5、氣陰兩虛 無浮腫或輕度浮腫,口干咽燥,手足心熱,神疲腰酸,少氣懶言,納差,便溏或干結。舌淡紅胖嫩,苔薄黃少津,脈沉細無力。 

另外,尚有瘀水交阻型,此多以兼證的形式出現。癥見面色黧黑,唇舌肌膚有瘀點或色素沉著,尿少,浮腫,納差,泛惡。脈弦,舌暗,苔膩等。  

臨床上以脾腎陽虛和肝腎陰虛為多見。脾虛濕占和脾腎陽虛多見于疾病的初期,水腫較明顯,未用激素或激素副作用未出現之前;濕熱蘊結主要是激素、免疫抑制劑的過度使用,引起繼發感染和類柯興氏綜合征;月千腎陰虛和氣陰兩虛多見于疾病的中、后期。

中醫治療

中醫沒有腎病綜合征這一病名,然據其癥狀可歸屬于“水腫”、“虛癆”范疇。《靈樞·水脹》篇所載:“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。”頗類本病癥候。《素問·湯液醪醴論》還提出了“去菀陳噩……開鬼門,潔凈府”的治則。隋朝《諸病源候論》云:“水病無不由脾腎虛所為,脾腎虛則水妄行,盈溢肌膚而令身體腫滿。”在一定程度上闡述了本病的病因病機。明代張景岳提出以“溫脾補腎”的大法治療本病。山東淄博古方中醫疑難病研究所認為上述論述對今天臨床仍有重要的借鑒意義,以下是臨床常用分型療法。

(1)脾虛濕因           

【治法】健脾益氣,利水化濕。               

(2)脾腎陽虛(脾腎氣虛)    

【治法】溫補脾腎,化氣行水。 

(3)濕熱蘊結 

【治法】清熱解毒,利濕消腫。   

(4)肝腎陰虛 

【治法】滋補肝腎,益陰清熱。

(5)氣陰兩虛

【治法】補氣健脾,清養肺腎。

所屬部位

背腰

所屬分科

疑難病 內科
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